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強(qiáng)調(diào)以人為本的加拿大醫(yī)療保障體系

發(fā)布時(shí)間:2013-06-06
摘要:加拿大的醫(yī)療保障體系強(qiáng)調(diào)的是以人為本的醫(yī)療保障理念,它以患者病情為診治的出發(fā)點(diǎn),而不考慮其經(jīng)濟(jì)承受能力。
  一、醫(yī)療衛(wèi)生體制概況及基本原則
  1947年以前,加拿大實(shí)行的是私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制,患者是否能得到醫(yī)療服務(wù)取決于其經(jīng)濟(jì)承受能力。1947年,薩斯喀徹溫省率先在全國(guó)建立了覆蓋醫(yī)院服務(wù)的政府醫(yī)療保障計(jì)劃,此計(jì)劃成為加拿大全民醫(yī)療保障體系發(fā)展史上的一座重要里程碑。此后,加拿大的其他一些省份也相繼實(shí)施類似的計(jì)劃。1972年,各省區(qū)擴(kuò)展了各自的醫(yī)療保障計(jì)劃所包括的項(xiàng)目?jī)?nèi)容,家庭醫(yī)生保健服務(wù)也被納入計(jì)劃之中,實(shí)現(xiàn)了加拿大醫(yī)療保障制度的全社會(huì)化。1984年,加拿大聯(lián)邦政府通過了《加拿大衛(wèi)生法案》(Canada Health Act),這是加拿大衛(wèi)生保健體系的基石,為加拿大永久居民或公民享受全民免費(fèi)醫(yī)療提供了法律依據(jù)。
  加拿大的醫(yī)療保障體系強(qiáng)調(diào)的是以人為本的醫(yī)療保障理念,它以患者病情為診治的出發(fā)點(diǎn),而不考慮其經(jīng)濟(jì)承受能力。加拿大的醫(yī)療保障體系由10個(gè)省和3個(gè)地區(qū)的13項(xiàng)獨(dú)立的醫(yī)療保障計(jì)劃所組成。1984年的《加拿大衛(wèi)生法案》提出了醫(yī)療保障系統(tǒng)的五項(xiàng)基本原則:一是系統(tǒng)管理的公共性(Public Administration)。每個(gè)省的醫(yī)療保障計(jì)劃應(yīng)該由一個(gè)非營(yíng)利性的并對(duì)政府負(fù)責(zé)的公共管理機(jī)構(gòu)管理。因此,各省區(qū)政府衛(wèi)生部門便成為保障系統(tǒng)的管理單位。二是醫(yī)療保健項(xiàng)目的全面性(Comprehensiveness)。各省醫(yī)療保障計(jì)劃應(yīng)提供廣泛的醫(yī)療服務(wù),保障項(xiàng)目涵蓋住院服務(wù)、家庭醫(yī)生保健服務(wù)及相應(yīng)的診斷檢查等。三是覆蓋人群的廣泛性(Universality)。全體居民(包括加拿大公民、永久居民,以及持有特定的居留身份的非永久性居民等)都有享受此保障系統(tǒng)的權(quán)利,并都能享有相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。四是系統(tǒng)使用的無障礙性(Accessibility)。這里所說的障礙包括自然和社會(huì)兩方面對(duì)公民就醫(yī)有影響的因素。任何公民都不會(huì)因種族、經(jīng)濟(jì)、身體健康等原因,在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)受到制約。五是系統(tǒng)使用權(quán)的通用性(Portability)。鑒于國(guó)家體制的聯(lián)邦性,各省區(qū)擁有各自系統(tǒng)的管理權(quán),但要求各省區(qū)的保障體系是通用的,各省的醫(yī)療保障項(xiàng)目應(yīng)包括省內(nèi)居民臨時(shí)在其他省就醫(yī)所獲得的衛(wèi)生保健服務(wù)。
  二、醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要內(nèi)容
 。ㄒ唬┽t(yī)療保障體系
  加拿大的醫(yī)療保障體系由公共醫(yī)療保健制度、醫(yī)療救助制度和私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組成,其中,公共醫(yī)療保健制度占主導(dǎo)地位。
  公共醫(yī)療保健制度(Public Health System,簡(jiǎn)稱PHS)是加拿大醫(yī)療保障制度中的基本制度,是指政府主要以稅收方式籌集資金,通過國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款和專項(xiàng)基金的形式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生等提供資金,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生向國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的預(yù)防保健、疾病診治和護(hù)理康復(fù)等一攬子醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療保障制度。
  在公共醫(yī)療保健制度的基礎(chǔ)上,加拿大政府對(duì)65歲以上的老人和貧困人群建立了醫(yī)療救助性質(zhì)的免費(fèi)藥品供應(yīng)、家庭護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理制度。
  加拿大政府鼓勵(lì)發(fā)展私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),可由雇主自由投保,雇員免費(fèi)享受公共醫(yī)療保健制度不覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,包括提供公立醫(yī)院的單人病房或套間床位、美容手術(shù)、牙科服務(wù)、門診處方藥、特殊護(hù)理、境外就醫(yī)以及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的其他服務(wù)項(xiàng)目。大多數(shù)雇主為雇員購買了私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),作為雇員的一種福利。為鼓勵(lì)私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展,政府規(guī)定雇主為雇員購買私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以享受稅收方面的優(yōu)惠,即雇主為雇員購買私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出部分可以作為雇員的收入,但無需繳稅。
 。ǘ┽t(yī)療服務(wù)體系
  加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療;颊卟∏樘幱诓煌A段,則接受的服務(wù)內(nèi)容不同。一般來講,如果不是在急癥情況下,患者應(yīng)首先尋求在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的救助。這些專業(yè)醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)是獨(dú)立行醫(yī)、具有全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的家庭醫(yī)生,有些家庭醫(yī)生在社區(qū)的醫(yī)療中心工作,還有的在個(gè)體診所、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等不同地點(diǎn)分時(shí)間工作。他們構(gòu)成了加拿大的初級(jí)醫(yī)療保健系統(tǒng)的基礎(chǔ)。沒有家庭醫(yī)生的推薦,患者無法直接獲得?漆t(yī)生的服務(wù)。省級(jí)政府主要通過按項(xiàng)目付費(fèi)方式,支付費(fèi)用給全科醫(yī)生,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年通過省醫(yī)師協(xié)會(huì)與省政府協(xié)商確定。
  加拿大的醫(yī)院包括公立醫(yī)院、聯(lián)邦醫(yī)院和私立醫(yī)院,主要根據(jù)服務(wù)對(duì)象和資金來源劃分。公立醫(yī)院是無論患者是否有支付能力都要提供服務(wù)的醫(yī)院,其日常經(jīng)費(fèi)來源于省級(jí)政府的總額預(yù)算(省衛(wèi)生部門每年與醫(yī)院協(xié)商并考核);其基本建設(shè)和設(shè)備購置需經(jīng)過政府的嚴(yán)格審核,通過審核后,省級(jí)政府安排部分經(jīng)費(fèi),其余資金仍需要醫(yī)院通過募捐等方式自籌。公立醫(yī)院既包括各級(jí)政府舉辦并管理的醫(yī)院,也包括志愿組織和宗教性組織舉辦并管理的醫(yī)院。聯(lián)邦政府醫(yī)院盡管也屬政府所擁有,但被單獨(dú)分為一類,包括退伍軍人組織醫(yī)院、衛(wèi)生與福利部醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、國(guó)防部醫(yī)院和司法部醫(yī)院。私立醫(yī)院主要是營(yíng)利性的,只接受加入私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者和自費(fèi)患者。目前,加拿大共有1232所不同形式的醫(yī)院,其中公立醫(yī)院占87.58%,聯(lián)邦醫(yī)院占7.87%,私立醫(yī)院占4.55%。醫(yī)院設(shè)立急診,但一般沒有門診服務(wù),絕大部分醫(yī)生與醫(yī)院是合同關(guān)系,不屬于醫(yī)院的雇員。
  (三)藥品供應(yīng)保障體系
  加拿大實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分開制度,藥品被嚴(yán)格管理。除急癥外,患者看病首先由家庭醫(yī)生決定如何治療。如不需住院治療,那么家庭醫(yī)生會(huì)開出藥物,患者持處方到藥店購藥,藥店要收取藥事服務(wù)費(fèi),藥事服務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)由患者自付,或者由患者購買的私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付。貧困人群、喪失勞動(dòng)能力的弱勢(shì)群體以及65歲以上的老人門診購藥有政府補(bǔ)貼。一旦患者需要入院治療,則包括住院藥費(fèi)在內(nèi)的一切費(fèi)用均由政府醫(yī)療保障計(jì)劃負(fù)擔(dān)。
  (四)籌資機(jī)制
  在加拿大,省級(jí)政府承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體責(zé)任,控制著絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生資源,負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲等。省級(jí)政府衛(wèi)生部門一般采取年度預(yù)算撥款的方式直接支付給醫(yī)院,一部分按項(xiàng)目付費(fèi)的方式支付給醫(yī)生。
  加拿大公共醫(yī)療保健制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府對(duì)省級(jí)的轉(zhuǎn)移支付及省級(jí)政府預(yù)算安排。聯(lián)邦政府每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度,將補(bǔ)助各省區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資金一并撥給各省區(qū)。補(bǔ)助金額是由全國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用決定的,與各省區(qū)的實(shí)際開支無關(guān)。全國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用每年按照國(guó)民生產(chǎn)總值適當(dāng)調(diào)整。例如,2011-2012財(cái)政年度,加拿大聯(lián)邦政府共安排醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金270億加元,占聯(lián)邦政府對(duì)省級(jí)政府四大類專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付(衛(wèi)生類、社會(huì)類、地區(qū)類、均衡類)總額561億加元的48%。通過一般性轉(zhuǎn)移支付和專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付,加拿大各省區(qū)居民人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用補(bǔ)助都能達(dá)到1200加元的水平。
  三、醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)
 。ㄒ唬┖侠矸止,服務(wù)均等
  加拿大各級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供和籌資方面分工負(fù)責(zé),確保全體國(guó)民獲得公平、可及且覆蓋廣泛的醫(yī)療保障。聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)制定法律法規(guī),如《加拿大衛(wèi)生法案》,與公眾健康及疾病預(yù)防、食品安全與營(yíng)養(yǎng)、藥品管理等相關(guān)的法規(guī),并確保實(shí)施。同時(shí),聯(lián)邦政府每年運(yùn)用轉(zhuǎn)移支付機(jī)制,確保各省區(qū)內(nèi)的居民獲得大致均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在對(duì)各省和地區(qū)按人均衛(wèi)生費(fèi)用撥付補(bǔ)助資金的同時(shí),對(duì)一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)如西北、努納武特等特別行政區(qū),還提供額外的轉(zhuǎn)移支付資金。
  加拿大的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出來自于聯(lián)邦政府、省級(jí)政府和市級(jí)政府,其中省級(jí)政府支出所占的比重最大。按照加拿大憲法規(guī)定,省級(jí)政府主要負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生工作。省級(jí)政府承擔(dān)的責(zé)任還包括傳染病控制、免疫、食品檢測(cè)、健康教育和疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生計(jì)劃的實(shí)施。省級(jí)政府負(fù)責(zé)為上述工作制定規(guī)則、提供資金并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行檢查評(píng)定。
 。ǘ┱鲗(dǎo),單一支付
  在籌資方面,加拿大政府在醫(yī)療支出中占主導(dǎo)地位,屬于“單一支付人”(single  payer)控制體系。在所有的醫(yī)療衛(wèi)生籌資中,約三分之二來源于政府稅收,其余三分之一的支出來源于私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、雇主支付的雇員醫(yī)療補(bǔ)貼以及患者直接支付的費(fèi)用。此外,政府對(duì)經(jīng)費(fèi)實(shí)行嚴(yán)格的控制,擴(kuò)充醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和增加醫(yī)療設(shè)備必須經(jīng)省區(qū)政府的批準(zhǔn);同時(shí),醫(yī)院要添置各種高科技醫(yī)療設(shè)備也必須經(jīng)有關(guān)政府的許可,以控制不必要的重復(fù)性服務(wù)并保證設(shè)備充分有效地利用。在這種“單一支付人”控制體系中,政府作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要籌資和支付人,使得省和地區(qū)政府能夠有效地控制每年醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng),可以從根本上控制系統(tǒng)的總體消費(fèi)。
 。ㄈ┓謱臃旨(jí),逐級(jí)轉(zhuǎn)診
  在加拿大,全科醫(yī)生被譽(yù)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”。目前,90%的加拿大人都擁有自己的家庭醫(yī)生。加拿大強(qiáng)調(diào)患者在就醫(yī)過程中必須先看家庭醫(yī)生,并由家庭醫(yī)生依據(jù)具體情況決定是否需要進(jìn)一步接受?漆t(yī)生的檢查和治療。沒有家庭醫(yī)生的允許,除非出現(xiàn)意外傷害等急診情況,患者無法接受?漆t(yī)生的治療。相對(duì)于?漆t(yī)生而言,家庭醫(yī)生具備相對(duì)全面的醫(yī)療知識(shí),可以對(duì)患者的情況進(jìn)行簡(jiǎn)單的判斷和治療,可起到分流患者、健康教育、健康管理等作用。
 。ㄋ模╈`活高效,按勞取酬
  加拿大的醫(yī)生不管是私人開業(yè)的,還是受雇于醫(yī)院或隸屬于醫(yī)院的,都是身份獨(dú)立的“社會(huì)人”,可以多點(diǎn)行醫(yī)。在醫(yī)院工作的醫(yī)生都和醫(yī)院簽訂合同,和醫(yī)院是伙伴關(guān)系,不是上下級(jí)的管理關(guān)系。私人行醫(yī)人員的收入主要是根據(jù)省區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)與省區(qū)的衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)制定的服務(wù)收費(fèi)表確定的標(biāo)準(zhǔn)獲得。診所、社區(qū)醫(yī)療中心和幾人一組的行醫(yī)團(tuán)隊(duì)的行醫(yī)報(bào)酬則是通過工資或混合支付方式(即按服務(wù)收費(fèi)加激勵(lì)因素)獲得。以加拿大最大的省份安大略省為例,49%的醫(yī)生是完全靠按服務(wù)收費(fèi);其他醫(yī)生則是按人頭費(fèi)、工資和獎(jiǎng)金獲取報(bào)酬。這種靈活高效的人力資源管理制度可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的工作積極性,鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不斷提高技術(shù)水平,通過醫(yī)療服務(wù)技術(shù)競(jìng)爭(zhēng),獲得體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的報(bào)酬。
 。ㄎ澹┩怀隹(jī)效,社會(huì)監(jiān)管
  加拿大建立了一整套完備的考評(píng)和監(jiān)測(cè)體系,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)生就業(yè)證書由醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)發(fā)放,醫(yī)生獲得從業(yè)證書后,就可從事相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。醫(yī)師協(xié)會(huì)具有認(rèn)證、教育調(diào)查、紀(jì)律處分、處理與患者的關(guān)系等多項(xiàng)功能。醫(yī)師協(xié)會(huì)是獨(dú)立的,受理患者的投訴,每年對(duì)醫(yī)生的職業(yè)水準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。同時(shí),醫(yī)師協(xié)會(huì)還積極參與政府決策,對(duì)一些相關(guān)的重要議題有權(quán)進(jìn)行表決。護(hù)士一般為屬于醫(yī)院的雇員,其工資由醫(yī)院與護(hù)士協(xié)會(huì)協(xié)商決定。各省護(hù)士必須在其所在省份的護(hù)士協(xié)會(huì)進(jìn)行注冊(cè),護(hù)士協(xié)會(huì)依據(jù)護(hù)士工種的分類制定職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士協(xié)會(huì)與雇主、教育機(jī)構(gòu)和政府合作,確保護(hù)士提高護(hù)理質(zhì)量,保證消費(fèi)者的權(quán)益。加拿大還有一套完善的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)信用評(píng)估體系和醫(yī)院經(jīng)費(fèi)使用效益評(píng)估體系,并由第三方(非營(yíng)利性組織、研究機(jī)構(gòu)等)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行衡量和排名。如安大略省醫(yī)院評(píng)估是由加拿大衛(wèi)生信息研究所、安大略省醫(yī)院協(xié)會(huì)、多倫多大學(xué)共同主持,并通過媒體公布。
 。┕_透明,提高效率
  加拿大注重醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息化建設(shè)。聯(lián)邦政府每年向民眾報(bào)告居民健康狀況和衛(wèi)生投入績(jī)效,并投入專項(xiàng)資金推進(jìn)衛(wèi)生信息體系現(xiàn)代化,通過加拿大衛(wèi)生信息研究所等機(jī)構(gòu)開展數(shù)據(jù)系統(tǒng)采集與綜合分析,公開衛(wèi)生年度報(bào)告、等待時(shí)間報(bào)告等及時(shí)、準(zhǔn)確、可比的衛(wèi)生信息,不僅有助于臨床、管理人員和政策制定者進(jìn)行循證決策,而且有利于緩解衛(wèi)生服務(wù)提供者與使用者之間的信息不對(duì)稱,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)以提高服務(wù)效率,并使衛(wèi)生部門更好地滿足民眾需求。
  加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制的上述特點(diǎn),使得該國(guó)民眾的健康水平在世界上處于領(lǐng)先地位,目前人均期望壽命達(dá)到81歲,孕產(chǎn)婦死亡率12/10萬,新生兒死亡率4‰。盡管如此,加拿大醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多問題。
  一是免費(fèi)服務(wù)誘導(dǎo)需求。在加拿大現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中,患者可以選擇醫(yī)生并免費(fèi)獲得政府所規(guī)定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),該制度的初衷是促使患者獲得公平的醫(yī)療服務(wù),但免費(fèi)服務(wù)不可避免地誘導(dǎo)和刺激了患者的服務(wù)需求。
  二是就診等候時(shí)間過長(zhǎng)。由于加拿大醫(yī)生服務(wù)價(jià)格是由省醫(yī)師協(xié)會(huì)與省級(jí)政府協(xié)商確定的,因此加拿大醫(yī)生幾乎不存在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。在缺乏價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的環(huán)境中,如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率不高、供給不足,就可能使那些需要高新技術(shù)檢查的患者不得不忍受漫長(zhǎng)的等待。圣保羅醫(yī)院院長(zhǎng)介紹說,患者做一次胯骨手術(shù)一般需要等待6個(gè)月以上的時(shí)間。于是一些患者不得不到其他國(guó)家尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
  三是政府面臨較大壓力。加拿大政府自2004年起實(shí)施衛(wèi)生發(fā)展十年規(guī)劃,規(guī)定政府衛(wèi)生投入年度增幅不低于6%。部分醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下,讓一些本不需要較多服務(wù)或高技術(shù)服務(wù)的病人住院,以達(dá)到盡可能利用床位從而獲取更多付費(fèi)的目的。近幾年來,醫(yī)療支出越來越多,與此同時(shí),國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)滯緩,國(guó)民生產(chǎn)總值增幅在3%左右徘徊,社會(huì)失業(yè)人口增多,市場(chǎng)低迷,政府醫(yī)療保障計(jì)劃逐漸入不敷出,以致運(yùn)轉(zhuǎn)面臨財(cái)政困難。這種情況已引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。
  為此,加拿大聯(lián)邦政府也采取強(qiáng)化基層服務(wù)能力、提升信息化水平等措施緩解上述矛盾。

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